【威院醫療事故】深切治療專科醫生：輸藥後重新開啟活栓為常識　 有新設計取代三向活栓惟本港未普及 　

威爾斯親王醫院一名孕期不足28週的早產嬰兒，周二凌晨調整腎上腺素藥量時，因活栓被錯誤關閉，藥物無法輸送至病人約50分鐘。威爾斯親王醫院昨舉行記者會。行政總監鍾健禮連同團隊鞠躬道歉，他承認院方於臨床情況有缺失，事件會交由死因庭裁決，亦會於根源事故委員會調查，醫管局會於8星期內交報告。

深切治療專科醫生李衞全傍晚(16日)接受電台節目訪問時表示，於三向活栓輸藥後，重新開啟活栓是常識及必然動作，應是自然反應，一般指引因太繁複大多不會提及。

他表示，今次事件十分罕見，正因為平常必然會做，臨床上只會看病人有否其他問題出現，而因而忽略細節，屬醫護的盲點，近年的醫護訓練已多提醒醫護程序不是必然發生。李衞全表示，目前已有新的輸注儀器，扭動開關的三向活栓，新設計是單向栓門，設計亦可以避免血液倒流，不需要人手扭動，不過於本港醫護未普及。

李衞全指，針筒注射的注射器，大人及小童均使用同一款式。他表示，這類注射器使用壓力警報，壓力因應小童及成人，壓力警報會於200-500單位，才會響警報。由於初生嬰兒的輸注量更少，因此需要長時間才響警報。他指，壓力警報可以更敏感，調整至50個單位，不過即使調整至最低單位，亦至少需要15分鐘才可以察覺。他表示，每一種警報亦有其問題存在，但如果過分敏感，會經常「響機」，因此需要有平衡存在。

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記者：陳展棋